Co ćwiczyć przy przewlekłym bólu krzyża?

Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest główną przyczyną niepełnosprawności osób poniżej 45 roku życia, generując ogromne wydatki na zdrowie populacji i zwiększając ryzyko długotrwałej nieobecności w pracy. Co ćwiczyć, aby skutecznie przeciwdziałać pojawianiu się przewlekłego bólu krzyża?

Ból dolnego odcinka kręgosłupa (LBP – low back pain) jest głównym wyzwaniem dla zdrowia publicznego i obciążeniem społeczno-ekonomicznym na całym świecie (1). Jako główna przyczyna niepełnosprawności osób poniżej 45 roku życia, LBP generuje największe ekonomiczne wydatki na zdrowie w populacji między 20 a 50 rokiem życia (2) i znacząco zwiększając ryzyko długotrwałej absencji chorobowej w pracy.

W większości przypadków ludzie samoistnie wychodzą z bólu niezależnie od leczenia, jednak u wielu osób epizod bólowy powraca przynajmniej raz. Ból dolnego odcinka kręgosłupa może utrzymywać się w około 20–30% przypadków, ograniczając aktywność i sprawność funkcjonalną, przez co prowadzi do kalectwa i pogarszającej się jakości życia (2).

Częścią tej uporczywej dolegliwości jest tzw. niespecyficzny przewlekły ból krzyża (NSCLBP – non-specific chronic low back pain), opisywany jako ból w obszarze między ostatnim żebrem a pośladkami. Utrzymuje się on przez co najmniej 12 tygodni bez widocznych radiologicznych objawów lub innych rozpoznanych przyczyn (3,4,5).

Jednym z najczęściej zalecanych sposobów leczenia NSCLBP są tzw. “ćwiczenia na ból krzyża” (6). Na szczególną uwagę zasługuje specyficzny trening mięśni dolnej części pleców i brzucha lub tzw. „trening stabilizacji tułowia (trening core)” (7). Taki trening naszego “wewnętrznego rusztowania” obejmuje aktywację głębokich i powierzchownych mięśni kręgosłupa (8). Aby wzmocnić core, można zastosować zarówno ćwiczenia izometryczne, jak i dynamiczne. Naukowcy postanowili sprawdzić, jakie ćwiczenia będą najlepsze, aby dać specjalistom – lekarzom i fizjoterapeutom – wskazówki do projektowania indywidualnych programów ćwiczeń dla pacjentów ambulatoryjnych z NSCLBP.

Do treningu mięśni tułowia u osób z NSCLBP zalecane są ćwiczenia zapewniające odpowiedni napęd mięśniowy (suma bodźców z układu nerwowego niezbędna, aby wywrzeć wpływ na włókna mięśniowe i wywołać ruch w stawie). Niestety dotychczas dobór ćwiczeń do programów rehabilitacyjnych opierał się zwykle na danych pochodzących w większości z badań na osobach zdrowych (9). Ogranicza to właściwe projektowanie programów terapeutycznych, ponieważ pacjenci z NSCLBP wykazują zmienione wzorce aktywności podstawowej w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami (10, 11).

Większość przeprowadzonych badań oceniających ćwiczenia z elektromiografią (EMG) u pacjentów z NSCLBP wykorzystywała skurcze izometryczne, nie doceniając potencjalnych korzyści ćwiczeń dynamicznych. Co więcej w przypadku stosowania ćwiczeń dynamicznych u pacjentów z NSCLBP zastosowano obciążenia bezwzględne, a nie dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta (3, 12). Wprawdzie niektóre ćwiczenia izometryczne zapewniają odpowiedni opór w celu zwiększenia stabilizacji tułowia (13), jednak ćwiczenia dynamiczne zapewniają bardziej dynamiczny przyrost siły mięśniowej (14). Ponadto można w tym przypadku stopniowo zwiększać intensywność w miarę postępu rehabilitacji. Fakt ten ułatwia indywidualizację dawki powtórzeń czy obciążenia i może być szczególnie istotny w zaawansowanych etapach rehabilitacji. Co więcej, ćwiczenia dynamiczne są bardziej związane z codziennymi czynnościami życiowymi i wykazały obiecującą podstawową aktywność EMG, przynajmniej u osób zdrowych (15).

Badania wykazały między innymi, że przysiady generalnie zapewniają większą aktywność mięśni przykręgosłupowych (mięśnia najdłuższego grzbietu i mięśnia wielodzielnego) niż inne typowe ćwiczenia wykonywane z piłką stabilizującą u zdrowych osób (15). Jednak badania oceniające podstawowe wartości EMG podczas różnych ćwiczeń dynamicznych i izometrycznych u pacjentów z NSCLBP są nieliczne.

Celem tego badania przekrojowego była ocena aktywności i tolerancji mięśni core podczas różnych ćwiczeń (w tym najczęściej stosowanych ćwiczeń izometrycznych i innych obiecujących ćwiczeń dynamicznych u pacjentów z NSCLBP, aby pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych. Tolerancja tych ćwiczeń przez pacjenta (wraz z wartościami EMG) może dostarczyć dalszych informacji na temat prawidłowego doboru ćwiczeń w programach terapeutycznych. Wcześniejsze badania nie dostarczały takiej wiedzy.

Projektując badanie, naukowcy (16) postawili hipotezę, że deska przednia z usztywnieniem, skręt tułowia i przysiad zapewnią odpowiednio najwyższą aktywność mięśnia prostego brzucha, skośnego zewnętrznego i prostownika kręgosłupa.

Rysunek 1. Wykonane ćwiczenia: (1) Skręt tułowia, (2) Przysiad, ( 3 ) Bird-dog, (4) Zmodyfikowane zwijanie się w łuk, (5) Deska przednia z usztywnieniem, (6) Deska na wznak, (7) Boczna deska kolanowa (8) Boczna deska.

O wzięcie udziału w badaniu zostali poproszeni pacjenci ambulatoryjni przebywający w lokalnym szpitalu w 2017 roku, u których zdiagnozowano niespecyficzny przewlekły ból dolnej części pleców. Kryteria włączenia były następujące: niespecyficzny ból krzyża występujący co najmniej od 3 miesięcy, wiek 18–75 lat, skierowanie przez lekarza na rehabilitację szpitalną, posiadanie zdolności rozumienia ćwiczeń. Uczestnicy zostali wykluczeni, jeśli przeszli operację kręgosłupa, jeśli przyjmowali jakiekolwiek leki w momencie przeprowadzania badania lub jeśli mieli jakikolwiek stan chorobowy, w którym ćwiczenia były przeciwwskazane. W badaniu, które przeprowadzono w listopadzie 2017 r., dobrowolnie wzięło udział 13 pacjentów z NSLBP (4 mężczyzn i 9 kobiet). Wszyscy uczestnicy zostali poinformowani o celu badania.

Podsumowując, z wyjątkiem deski bocznej, przedstawione ćwiczenia można zastosować u osób z NSCLBP w celu poprawy aktywności mięśni i ogólnej sprawności. Fizjoterapeuci powinni wziąć pod uwagę nietolerancję deski bocznej i początkowo zastąpić to ćwiczenie deską boczną na kolanach, dopóki nie zostanie osiągnięta odpowiednia kondycja fizyczna i technika ćwiczeń, aby przejść do klasycznej deski bocznej.

Przednią deskę z usztywnieniem i zmodyfikowane zwijanie się w łuk można uznać za najskuteczniejsze ćwiczenia w aktywacji mięśnia prostego brzucha. Deska przednia z usztywnieniem może być uważana za najskuteczniejsze ćwiczenie do aktywacji mięśni skośnych brzucha. Przysiady i bird-dog są szczególnie skuteczne do aktywacji mięśnia prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym.
Specjaliści mogą zatem wybierać spośród różnych ćwiczeń dynamicznych i izometrycznych, a zmieniająca się aktywność mięśni i tolerancja na ćwiczenia mogą być wykorzystywane jako wskazówki do projektowania indywidualnych programów ćwiczeń dla pacjentów ambulatoryjnych cierpiących na niespecyficzny przewlekły ból krzyża.

Źródła:

1. Maher, C.; Underwood, M.; Buchbinder, R. Niespecyficzny ból krzyża. Lancet Lond. inż. 2017, 389, 736-747.
2. Brukner, P.; Khan, K. Clinical Sports Medicine: Urazy, wyd. 5; McGraw-Hill Edukacja: Sydney, Australia, 2016
3. Arokoski, JP; Valta, T.; Kankaanpää, M.; Airaksinen, O. Aktywacja lędźwiowych mięśni przykręgosłupowych i brzucha podczas ćwiczeń terapeutycznych u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża. Łuk. Fiz. Med. Rehabilitacja. 2004, 85 , 823-832.
4. Cai, C.; Kong, PW Wydajność mięśni dolnej części pleców i kończyn dolnych u biegaczy rekreacyjnych płci męskiej i żeńskiej z przewlekłym bólem krzyża. J. Ortopa. Fizyka sport. Tam. 2015, 45 , 436–443.
5. Page, I.; Nougarou, F.; Descarreaux, M. Amplituda odpowiedzi nerwowo-mięśniowej na stymulację mechaniczną przy użyciu elektromiografii powierzchniowej dużej matrycy u uczestników z przewlekłym bólem krzyża i bez niego. J. Elektromiogr. Kinesiol. 2016, 27, 24-29.
6. Airaksinen, O.; Brox, JI; Cedraschi, C.; Hildebrandt, J.; Klaber-Moffett, J.; Kovacs, F.; Mannion, AF; Reis, S.; Staala, JB; Ursin, H.; i in. Rozdział 4. Europejskie wytyczne postępowania w przewlekłym niespecyficznym bólu krzyża. Eur. Spine J. 2006, 15 (Suppl. 2), S192-S300.
7. Borghuis, J.; Hof, AL; Lemmink, KAPM Znaczenie kontroli czuciowo-motorycznej w zapewnianiu stabilności core: Implikacje dla pomiaru i treningu. Sport Med. Auckl. 2008, 38 , 893-916.
8. Wang, X.-Q.; Zheng, J.-J.; Yu, Z.-W.; Bi, X.; Lou, SJ; Liu, J.; Cai, B.; Hua, YH; Wu, M.; Wei, ML; i in. Metaanaliza ćwiczeń stabilizujących rdzeń w porównaniu z ćwiczeniami ogólnymi w przypadku przewlekłego bólu krzyża. PLoS ONE 2012, 7.
9. Calatayud, J.; Casaña, J.; Martín, F.; Jakobsen, MD; Colado, JC; Andersen, LL Progresja ćwiczeń stabilizujących core w oparciu o zakres aktywności mięśni. Rano. J. Fiz. Med. Rehabilitacja. 2017, 96, 694–699.
10. van Dieen, JH; Cholewicki J.; Radebold, A. Wzory rekrutacji mięśni tułowia u pacjentów z bólem krzyża zwiększają stabilność kręgosłupa lędźwiowego. Kręgosłup 2003, 28, 834-841.
11. Cholewicki J.; Panjabi, MM; Khachatryan, A. Stabilizująca funkcja mięśni zginaczy-prostowników tułowia wokół neutralnej postawy kręgosłupa. Kręgosłup 1997, 22 , 2207-2212.
12. Desai, I.; Marshall, PWM Ostre działanie niestabilnych powierzchni podczas ćwiczeń stabilizacji rdzenia u osób z bólem krzyża i bez. J. Elektromiogr. Kinesiol. Wyłączony. 2010, 20, 1155-1162.
13. Lee, B.; McGill, S. Wpływ długoterminowego treningu izometrycznego na stabilizację tułowia. J. Siła Przew. Res. 2015, 29, 1515-1526.
14. Buckthorpe, M.; Erskine, RM; Fletcher, G.; Folland, JP Adaptacje neuronowe specyficzne dla zadania do izoinercyjnego treningu oporowego. Skanowanie. J. Med. Nauka. Sport 2015, 25, 640-649.
15. Nuzzo, JL; McCaulley, GO; Cormie, P.; Cavill, MJ; McBride, JM Aktywność mięśni tułowia podczas ćwiczeń z piłką stabilizacyjną i ćwiczeniami z wolnym ciężarem. J. Siła Przew. Res. 2008, 22, 95-102.
16. Zespół: Joaquín Calatayud, Adrian Escriche-Escuder, Carlos Cruz-Montecinos, L. Andersen, Sofia Pérez-Alenda,,Ramón Aiguadé oraz José Casaña